Jeudi 26 mars, Sandrine Devaux et Morgane Bernard, direction de la qualité des HNO Villefranche, ont animé des échanges sur le DPI, en présence de Chantal VIGNAU, Cadre DIM référente Dossier médical GHT et de Marie Cécile REVILLON, IDE référente DPI Dossier de Soins.
Retrouvez le replay de l’épisode en vidéo à la fin de l’article.
Quels sont les attendus en termes de traçabilité dans le dossier de soins lors d’une admission en hospitalisation ?
On Distingue 3 étapes de traçabilité lors de l’admission du patient
1- Le Recueil De Données
Dans un premier temps : les IDE et les ASD réalisent en collaboration un Recueil De Données (RDD) : qui va leur permettre d’évaluer l’autonomie et les besoins élémentaires du patient.
Au sein de ce RDD, on retrouve des incontournables :
- Vérification de l’identité du patient et traçabilité de la pose du bracelet d’identification
- Le lien vers les obligations légales pour renseigner la personne de confiance
- L’évaluation de la douleur (EN et ALGO+)
- L’identification des risques
- Le poids et la taille à l’arrivée
- Il est important de compléter le contexte de vie avec les coordonnées de la personne ressource (= personne qui gère les aspects administratifs et logistiques)
Le bon renseignement de ce RDD permet de faire des liens entre différents professionnels : diététiciens, médecins, assistants sociaux…
2- La macrocible d’admission
Dans un second temps, il faut créer la macrocible d’admission. Elle contient aussi l’identification des risques à l’arrivée (chute, escarre, fugue, etc.) : pour rappel, tout risque identifié doit faire l’objet d’une création de cible
3- Le plan de soins
La création du plan de soins dans l’onglet PANCARTE a pour but de personnaliser le plan de soins afin d’avoir une prise en charge adaptée.
Vous avez à disposition des groupes de soins d’entrée adapté à l’organisation de votre service, des groupes de soins de type Alimentation/Elimination/Hygiène et confort/ mobilisation, mais aussi des groupes de soins dit « transversaux » pour les dispositifs invasifs : cela permet de faciliter la traçabilité de la pose et de la surveillance.
Quels sont les attendus en termes de traçabilité dans le dossier médical lors d’une admission en hospitalisation ?
Le BANDEAU « Noir » d’EASILY
Les informations du bandeau se rattachent au patient, il est partagé en lecture par tous les professionnels de santé.
Les 2 premières colonnes du bandeau « bleu » sont des informations administratives issues de PASTEL.
En cas d’erreur d’identité, de coordonnées du patient, ne pas faire le correctif dans le bandeau mais apporter le correctif dans PASTEL.
Il est important de saisir les Correspondants du patient.
Renseigner les Correspondants (Médecin traitant, spécialistes, médecin adressant) permet au moment de la rédaction de la lettre de liaison/CRH ou autres courriers/correspondances l’envoi dématérialisé vers les correspondants sélectionnés à partir de la boite d’envoi d’EASILY.
Je ne trouve pas un correspondant dans la liste qui j’informe ? :
Adresser un email au Dim (adresse tim@hno.fr) qui alimentera la base des correspondants du territoire.
Les 2 colonnes de droites font référence, plutôt à des données médicales : Personne de confiance, Directives anticipées, Antécédents et Allergies.
Les ANTECEDENTS sont à saisir impérativement dans le bandeau.
Les antécédents sont classés par Types on y retrouve les antécédents Médicaux/Chirurgicaux/Gynéco-Obstétriques/Familiaux/Psychiatriques/Allergies).
Pourquoi est-il important de renseigner les Antécédents dans le bandeau ?
Parce que ces informations « importantes pour le patient » sont visibles par tous les professionnels.
Cela permet de les centraliser en un seul endroit, d’en structurer la saisie, d’éviter les redondances et la retranscription dans plusieurs documents et d’y accéder rapidement.
Ces antécédents sont récupérés « automatiquement » dans les lettres de liaisons, CRH, CR de consultation, sans ressaisie manuelle systématique.
Est-ce que TOUS les antécédents sont visibles dans le bandeau noir d’EASILY ?
Non :
Ne sont visibles dans le bandeau que les antécédents notés comme « importants pour tous » en cochant le Tag !
Et les allergies médicamenteuses dont le Type a été renseigné. Les différents types sont :
Les allergies médicamenteuses Constatées sont identifiées par un icône en bout de ligne V de validation à la différence des allergies déclarées
Les autres antécédents sont visibles en cliquant sur Icône antécédetnts
Suite des attendues en termes de traçabilité :
Toutes les actions de prise en charge de tous les professionnels sur les différents supports mis à disposition dans les dossiers de spécialité.
Création d’une Fiche d’Hospitalisation Réglementaire ou/CRH.
L’Hospitalisation de Jour (HDJ) est une hospitalisation d’une journée soumise aux mêmes modalités que l’Hospitalisation Conventionnelle (HC). Une lettre de liaison et/ou CRH doit être retrouvée dans le dossier du patient pour tout séjour d’ HDJ.
Est-ce que je peux créer un CR de consultation pour un patient hospitalisé ?
Non le « CR de consultation » est créé pour les patients qui viennent en consultation externe.
Il est important de respecter les différents types de documents selon si la prise en charge est en Hospit ou Consultation. Dans la boite à histoire il y a des couleurs différentiées selon les types de documents. Exemple pour La consultation (Bleu) et l’hospitalisation (Vert).
La FHR contient l’ensemble des Critères IQSS et permet l’édition d’une lettre de liaison à la sortie. Les critères obligatoires en saisie sont identifiés par une étoile rouge *.
Rappel des critères en lien avec les indicateurs IQSS
5 critères médico-administratifs
5 critères médicaux
Quelles ont les obligations en termes de traçabilité en cours d’hospitalisation ?
Il faut savoir que chaque prescription médicale est disponible immédiatement en pancarte.
Il est impératif que chaque soin ait un statut (Réalisé/Annulé/Refusé) dans la pancarte.
Tout soin annulé par une IDE et/ou AS doit faire l’objet d’une justification dans le détail du soin.
Concernant l’évaluation de la douleur, Il est nécessaire d’adapter l’échelle d’évaluation à la situation du patient. Il faut tracer une réévaluation régulière après chaque traitement antalgique (médicamenteux ou non).
Il existe d’ailleurs un groupe de soins « PEC de la douleur : approche non médicamenteuse » qui regroupe des actions de soins à visée antalgique.
Il est également important de réaliser des transmissions pour assurer la continuité des soins et penser à clôturer les cibles et les macrocibles une fois le problème résolu.
CV : Penser à clôture les « Fiches de séances » dès la sortie du patient pour vider votre worklist. Une fiche de séance non clôturée laisse le patient présent dans la worklist des patients en rééducation.
Une nouvelle fiche de séance doit être créer à chaque nouveau séjour hospitalier.
Pour une chirurgie programmée, quelles sont les précautions à prendre ?
« Il faut s’assurer que le patient a donné son consentement éclairé pour l’acte invasif et l’anesthésie.
Ce document doit être vérifié, complété, signé et numérisé dans les Obligations légales.
La fiche de liaison de service qui se nomme « HNOV Fiche de liaison unité de soins-Bloc Opératoire » doit être remplie pour garantir que tout est en ordre avant l’intervention.
Et en ce qui concerne la sortie du patient, que faut-il prévoir ?
Lorsque la sortie a été validée médicalement il faudra réaliser :
- Une fiche de liaison IDE qui se trouve dans l’onglet SAISIR et qui nomme « GHT fiche de liaison IDE ». Elle sera à imprimer si mutation dans un établissement hors GHT.
- Il faudra également réaliser la macrocible devenir/sortie qui doit mentionner les informations nécessaires à la sortie du patient à savoir le mode de retour, si la famille a été prévenue, si un transport a été commandé etc.
Une lettre de liaison doit être remise au patient, ou à son représentant légal le jour de la sortie (Article L1112-1 du Code de santé publique), ou avec son accord à la personne de confiance dans les conditions prévues à l’article L1111-6.
Cette remise peut se faire soit en mains propres, soit par courrier postal soit par dématérialisation.
Sur Ordonnance de sortie :
Rappel du Critère 11 Traitement médicamenteux de sortie (Pour HDJ et HC)
- Dénomination DCI et/ou nom commercial
- Posologie
- Voie d’administration
- Durée de prescription
- La mention de l’absence de traitement à la sortie
Quels sont les documents qui partent vers le Dossier Médical Partagé (DMP) du patient ?
- Lettre de liaison/CRH
- CRO
- Ordonnances
- CR de Consultation
- CR d’examens
Est-ce que tous les professionnels peuvent accéder, dans DPI, aux dossiers médicaux de tous les patients de l’hôpital ?
Non car toute personne prise en charge par un professionnel de santé a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. (Article L 1110-4).
Parce qu’en référence à l’Article L1110-12 du code la santé publique, qui définit l’équipe de soins, aucun professionnel n’a le droit de chercher à accéder à tout ou partie des données médicales d’un patient :
- s’il n’est pas associé à sa prise en charge
- et/ou si ces données ne sont pas strictement nécessaires à la réalisation de sa prise en charge
Prochain rendez-vous le jeudi 09/04 à 13h00
Episode 7 : les Prems et Proms et expérience patient
En attendant, vous pouvez poser vos questions sur Teams