Jeudi 29 janvier, Sandrine Devaux et Morgane Bernard, direction de la qualité des HNO Villefranche, ont parlé d’un sujet parfois épineux : les événements indésirables.
Que sont-ils ? A quoi servent-ils ? Comment sont-ils traités ?
Ce second épisode d’Objectif Certif’ a répondu à ces questions de façon concrète, notamment grâce au retour d’expérience du Transport externe.
Voici, en quelques points, le résumé des échanges.
Qu’est ce qu’un événement indésirable ?
C’est un incident inattendu qui s’écarte des procédures normales et peut causer des dommages aux patients, aux professionnels ou aux infrastructures.
On les classe en plusieurs catégories :
- dysfonctionnements,
- évènements associés aux soins (EIAS),
- presqu’accidents,
- évènements graves (EIG).
Il est impératif de signaler tout évènement indésirable et plus particulièrement ceux associés aux soins.
Que se passe-t-il lorsqu’un évènement indésirable survient ?
Trois étapes :
- La déclaration : remplir le formulaire de déclaration sur Blue Kango, dans le respect de la charte de signalement.
- La diffusion : cette fiche est envoyée automatiquement aux responsables du service concerné ainsi qu’à la direction.
- L’analyse : la fiche est analysée par la direction qualité avec l’encadrement médical et paramédical et parfois avec des professionnels de terrain.
A la suite de cette analyse, différentes suites peuvent être donner à la fiche d’événement indésirable (FEI) :
- Classer l’événement indésirable avec des suites simples « incident enregistré aucune suite donnée »,
- Organisation d‘une revue de FEI par service/pôle/thématiques,
- Organiser une analyse collective en cellule de gestion des risques, qui se réunit 2 fois par mois, et est composée de la coordination générale des soins, du médecin coordonnateur et gestionnaire des risques, direction qualité afin d’envisager des actions d’amélioration.
- Organiser une analyse pluri professionnelle en CREX (comité de retour d’expérience) ou en RMM (revue de morbi-mortalité) dans le cadre d’évènements critiques ou qui deviennent critiques par leur récurrence, avec analyse par la méthode ALARM (analyse chronologique des évènements et décision d’amélioration, des actions correctives).
A noter : une formation institutionnelle est dispensée aux CREX RMM à destination des professionnels des HNO-Villefranche. - Classer sans suites, c’est à dire réformé l’événement indésirable
Les EIG (associés ou non aux soins) sont présentés systématiquement au cours de la Commission des Usagers.
Qu’est-ce qu’un évènement indésirable associé aux soins (EIAS) ?
Il s’agit d’un événement défavorable et inattendu, survenant lors des soins ou de l’accompagnement, non lié à l’évolution de la maladie ou à l’état de dépendance, et ayant eu ou pouvant avoir des conséquences pour la personne.
On va parler de dommage associé aux soins lorsqu’un évènement entraîne un dommage physique ou psychologique au patient. Le dommage peut être lié à des complications de la maladie lié à un aléa thérapeutique voire une erreur humaine. Il y a plusieurs degrés de gravité avec une répercussion temporaire ou permanente, voire le décès.
Focus sur l’événement indésirable grave (EIG)
Un EIG peut être déclaré via le portail des signalements. Cette déclaration est transmise directement à l’ARS, de façon anonyme, qui va la gérer en lien avec le déclarant et la structure régionale d’appui. A l’issue de ses investigations, l’ARS peut qualifier l’événement indésirable en évènement indésirable grave s’il y a eu un décès, ou un risque de décès, la survenue d’un handicap, d’une anomalie ou d’une malformation congénitale.
Quelles différences fait-on entre événement indésirable grave et vigilances sanitaires « réglementées » (BioVigilance, MatérioVigilance, PharmacoVigilance…) ?
On les distingue car les circuits sont différents mais parfois conjoints avec les déclarations d’EI et d’EIGS.
Transports externes et événements indésirables : retour d’expérience sur une gestion pluridisplinaire
Clément GIAC, Mr LAMY et Sandra DURY ont fait part de leur expérience concernant la gestion des FEI relatifs aux transports externes.
Les FEI peuvent jouer un rôle clé dans l’amélioration du fonctionnement de l’hôpital et dans la bonne gestion des prestations externalisées.
Lorsqu’un incident impliquant un prestataire est déclaré, la FEI est transmise par mail au service concerné au sein de la direction des achats par exemple. Un rendez-vous mensuel avec Sandrine Devaux permet ensuite de les passer en revue, d’en assurer l’analyse et le traitement.
Les situations sont étudiées en amont avec les entreprises titulaires des marché afin de déterminer leur responsabilité et, le cas échéant, d’appliquer des pénalités. Le plus souvent les FEI sont liées à des problèmes de comportement ou à des agressions.
La mise en place en 2024 d’un formulaire de signalement spécifique aux transports externes a permis de faciliter le recueil des données et d’améliorer leur exploitation.
Ainsi en 2024, sur près de 6 000 transports réalisés, 240 signalements ont été déclarés, soit trois fois plus que l’année précédente. Cette hausse reflète avant tout la mise en place progressive d’une culture de la déclaration. L’ensemble des FEI a été traité, et 91 % d’entre elles ont donné lieu à des pénalités, représentant un montant de 15 000 € .
Les retards constituent le principal motif de FEI requalifiées avec pénalités.
À noter : les retours à domicile ne sont pas soumis à pénalités ; néanmoins, chaque signalement fait l’objet d’un commentaire de retour systématique au prestataire.
Prochain rendez-vous le jeudi 12/02 à 13h00
Episode 3 : Blue Kango
En attendant, vous pouvez poser vos questions sur Teams