Certains incidents graves liés à des erreurs médicamenteuses humaines et/ou de pratiques ne devraient jamais se produire… et pourtant, ils surviennent parfois. Les Hôpitaux Nord-Ouest organisent une journée dédiée aux Never Events, ces évènements graves évitables. Objectif ? Mieux les connaître, les prévenir et savoir comment réagir s’ils se présentent.
Au programme : connaissance des Never Events, retours d’expérience, ateliers pratiques et échanges entre professionnels. Une occasion à saisir pour améliorer ensemble la sécurité de nos patients.
Date : mardi 13 mai 2025
Horaires : 9h-12h30 – 14h-17h
Intervenants : professionnels médicaux et paramédicaux
Participants : professionnels médicaux et paramédicaux des Hôpitaux Nord-Ouest – (attention nombre de places limité)
Lieu : Hôpital de Villefranche – Plateau d’Ouilly – 69400 Gleizé.
Inscriptions :
Le programme détaillé :
9h00 – Café d’ouverture au self
9h30-12h30 – Les ateliers des équipes paramédicales
Atelier 1 – Du presque accident à l’événement indésirable : insuline, potassium et anticoagulants, venez les maitriser !
- Vivez un atelier interactif basé sur des cas cliniques réels survenus aux HNO. À travers des quizz et des échanges, vous analyserez les erreurs associées à ces traitements à haut risque.
- Objectif : renforcer les bonnes pratiques, identifier les facteurs de risque et prévenir la survenue de Never Events liés à la gestion des insulines, des anticoagulants et du potassium. Un atelier concret pour une prise en charge plus sûre et plus maîtrisée. Allez-vous rater cet atelier ?
Atelier 2 – Défi cytotoxiques : renforcez vos reflexes !
- Plongez au cœur du circuit du médicament cytotoxique à travers une mise en situation immersive. De l’accueil du patient à la première administration, vous suivrez chaque étape, avec une visite virtuelle de l’Unité de Reconstitution Centralisée des Cytotoxiques.
- Au programme : gestion des complications et incidents ! Montage d’un « arbre », prise en charge d’une extravasation ou d’une fuite… Saurez-vous relever ces défis en équipe ?
- Objectif : renforcer vos réflexes et consolider vos connaissances dans un esprit ludique et collaboratif. Prêts à relever le défi ?
Atelier 3 – Panic room : repérez les erreurs avant qu’elles ne se produisent !
- Plongez au cœur d’une chambre des erreurs en soins critiques, où des anomalies se sont glissées dans la prise en charge médicamenteuse : programmation des dispositifs, administration, utilisation des PCA… Saurez-vous toutes les détecter ? Et au passage, avez-vous jeté un œil au chariot d’urgence ?
- Déroulé : identification des erreurs en conditions réelles, débriefing interactif après chaque passage.
- Objectif : affiner son œil critique, renforcer les bonnes pratiques et mieux anticiper les risques. Pas de panique, tout le monde en ressort !
Atelier 4 – Escape game Never Events : saurez-vous vraiment les identifier ?
- Les « Never Events » ne devraient jamais arriver… et pourtant ! Dans cet escape game collaboratif, mettez vos connaissances à l’épreuve et identifiez les erreurs médicamenteuses qui peuvent avoir de graves conséquences.
- Déroulé : par équipes de 4, résolvez des énigmes et échangez sur les bonnes pratiques. Tout au long du jeu, les notions clés et les moyens de prévention vous seront rappelés de manière ludique et interactive.
- Objectif : renforcer la vigilance collective, sensibiliser aux risques et améliorer la sécurité des soins. Prêts à jouer ?
Atelier 5 – Gaz médicaux : bien les utiliser pour mieux sécuriser !
- Savez-vous qu’une bouteille d’oxygène est sous une pression 50 fois supérieure à celle d’une bouteille de champagne ? L’oxygène est un comburant, et une mauvaise manipulation du matériel d’oxygénothérapie peut présenter des risques pour le personnel et les patients.
- Au programme : identification des dangers liés au mésusage des gaz médicaux, prévention des erreurs (mauvais branchement, confusion entre gaz, stockage inadapté…) et rappel des règles de sécurité essentielles.
- Objectif : renforcer les bonnes pratiques et sécuriser l’utilisation des gaz médicaux pour éviter les incidents et garantir la sécurité. Un atelier concret pour manipuler les gaz médicaux en toute sécurité !
14h-17h – Conférences et retours d’expérience ouverts à tous
14h – Les Never Events : ce qu’il faut savoir
Définition, évolution, données régionales, part des Never Events dans les événements indésirables graves (EIG), outils et mesures barrières
- Intervenants : Dr Luc Foroni pharmacien coordonnateur, OMédit Auvergne-Rhône-Alpes ; Dre Fatima Leite pharmacienne assistante, OMédit Auvergne-Rhône-Alpes
14h45 – RETEX du CHU de Grenoble
- Intervenante : Dre Louise Billon pharmacien praticien hospitalier responsable qualité de la prise en charge médicamenteuse, CHU Grenoble-Alpes
15h15 – Pause
15h30 – RETEX du CH de Villefranche-sur-Saône
Sécurisation des voies d’administration, mise en place du dispositif NR Fit
- Intervenant : Dr Kamel Euchi anesthésiste, HNO Villefranche
Erreur d’administration de chimiothérapie par voie orale
- Intervenantes : Dre Sandra Coursier pharmacien, HNO Villefranche, Rachel Gelin cadre de santé, HNO Villefranche
16h – Les Never Events : point de vue d’assureur
- Intervenante : Anaïs Hery consultante en management des risques médicaux, Reylens